Prostatic hydroablation (Aquablation): A new effective ultrasound guided robotic waterjet ablative surgery for treatment of benign prostatic hyperplasia.

Bothersome lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia (BPH) are increasingly common amongst ageing men leading to poor quality of life. Surgical treatment options targeted at the obstructing prostate are often required to relief the bladder outlet obstruction, following failure or discontinuation of medical therapies. Transurethral resection of the prostate (TURP) has been the mainstay and gold standard for benign prostate surgery for last few decades. Currently with technological advancements, numerous minimally invasive surgical therapies have been employed to provide effective symptom relief while minimalizing morbidities and preserving sexual function. Prostatic hydroablation (Aquablation) is a new technique which involves high velocity water jets used in non-thermal ablation of the obstructing prostatic tissue robotically delivered by a transurethral cystoscopic handpiece and guided by real time transrectal ultrasound imaging. Recent trials have shown that aquablation is safe and effective in the treatment of symptomatic BPH while maintaining sexual preservation.

Aquablation using the Aquabeam system (PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA) combines the precision of autonomous robotic execution in delivering high velocity waterjets via a cystoscopic handpiece with accurate anatomical prostatic mapping using real time transrectal ultrasound imaging. The initial part of the surgery involves careful treatment planning tailored to the prostatic anatomy with preservation of important landmarks nearby, then, high velocity waterjet streams are delivered to ablate the obstructing prostatic tissue without use of any heat. Following the ablation and removal of handpiece, a routine cystoscopic bladder washout is performed and haemostasis achieved with balloon tamponade from a 3 way catheter placed under tension empolying a custom designed catheter tensioning device.

Initial studies involving a few case series and a phase II trial demonstrated the safety and effectiveness of aquablation in treatment of symptomatic BPH. Subsequently, a large multicentre international prospective randomised blinded clinical trial (WATER) was conducted to assess the efficacy of aquablation versus TURP. Results from this pivotal trial showed non-inferior symptom relief compared to transurethral prostate resection but with a lower risk of sexual dysfunction. WATER II study was then conducted to assess the safety and feasibility from a multicentre prospective study of aquablation in the treatment of symptomatic large-volume BPH. The results from this study showed that aquablation is feasible and safe in treating men with men with large prostates (80-150 mL).

The current landscape of BPH surgical treatment should be individualized with a shared decision- making process based on prostatic anatomy and clinical parameters combined with patient's preferences to select the ideal treatment option for each patient. Aquablation is one such option that involves a robotically delivered hydroablation technique based on individualised real time ultrasonic prostatic mapping that can offer safe and effective treatment for symptomatic BPH while minimising sexual dysfunction. Larger trials with longer follow up data will be required to further validate the long term effectiveness of aquablation.

INTRODUCCIÓN: Los molestos síntomas del tracto urinario inferior secundarios a hiperplasia benigna de próstata son cada vez más frecuentes entre los varones, con el envejecimiento, y conllevan una pobre calidad de vida. Con frecuencia, son necesarias diferentes opciones de tratamiento quirúrgico dirigidas a la próstata obstructiva para mejorar la obstrucción del vaciado vesical. La resección transuretral de próstata ha sido el pilar y patrón de referencia de la cirugía de la próstata benigna durante las últimas décadas. Actualmente, con los avances tecnológicos, se han utilizado numerosos tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos para obtener un alivio sintomático y a la vez minimizar la morbilidad y conservar la función sexual. La hidroablación prostática (Aquablation) es una técnica nueva que implica utilizar chorros de agua de alta velocidad para la ablación no térmica del tejido prostático obstructivo administrados robóticamente mediante un cistoscopio y guiados por ecografía transrectal en tiempo real. Los ensayos clínicos recientes han mostrado que aquablation es seguro y efectivo en el tratameinto de la HBP sintomática, a la vez que mantiene la conservación de la potencia sexual. MÉTODOS: Aquablation utiliza el sistema Aquabeam (PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA) y combina la precisión de la ejecución robotizada autónoma para aplicar chorros de agua de alta velocidad mediante un cistoscopio con el mapeo anatómico prostático preciso utilizando ecografía transrectal en tiempo real. La parte inicial de la cirugía implica una planificación cuidadosa ajustada a la anatomía prostática con conservación de las referencias anatómicas cercanas, y después, se aplican chorros de agua de alta velocidad para la ablación del tejido prostático obstructivo sin utilizar nada de calor. Después de la ablación y extracción de la vaina del cistoscopio se procede a un lavado vesical mediante cistoscopia de rutina y la hemostasia se consigue con taponamiento mediante balón utilizando una sonda de 3 vías colocado mediante tracción utilizando un aparato de tracción de diseñado a medida.RESULTADOS: Los estudios iniciales incluyendo unas pocas series y un ensayo clínico fase II demostraron la seguridad y efectividad de aquablation en el tratamiento de la HBP sintomática. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado ciego, multicéntrico e internacional (WATER) para evaluar la eficacia de aquablation frente a RTUP. Los resultados de este ensayo clínico primordial mostraban una mejoría de los síntomas no inferior en comparación con la resección transuretral, pero con un riesgo de disfunción sexual menor. Después, se hizo el estudio WATER II para evaluar seguridad y factibilidad, en un ensayo prospectivo, multicéntrico de aquablation en el tratamiento de HBP sintomática con próstatas grandes. Los resultados de este estudio mostraron que aquablation es factible y seguro en el tratamiento de varones con próstatas grandes (80-150 mL).CONCLUSION: El panorama actual del tratamiento quirúrgico de la HBP debe ser individualizado, con un proceso de toma de decisiones compartido basado en la anatomía prostática y parámetros clínicos combinados con las preferencias del paciente para seleccionar el tratamiento ideal para cada paciente. Aquablation es una de las opciones que consiste en una técnica de hidroablación aplicada mediante robot, basándose en un mapeo prostático ecográfico en tiempo real, que puede ofrecer un tratamiento efectivo y seguro de la HBP sintomática minimizando la disfunción sexual. Serán necesarios ensayos clínicos más grandes, con seguimientos más largos, para validar aún más la efectividad de aquablation a largo plazo.

Archivos espanoles de urologia. 2019 Oct [Epub]

Keng Lim Ng, Neil Barber

Urology Department. Frimley Park Hospital. Frimley Health Foundation Trust. Surrey. United Kingdom.

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